Denne innføringsboken i dokumentasjon er skrevet for bachelorstudenter innen sykepleie. Boken er nyttig også for studenter innen de andre helsefagene og for helsearbeidere som er lovpålagt å dokumentere den helsehjelpen som blir gitt.
Boken bygger på Dokumentasjon i sykepleie, som kom ut første gang i 2007, og som revidert utgave i 2014. Denne 3. utgaven er gjennomgående bearbeidet, delvis omstrukturert og nytt stoff er kommet til. Spesielt er stoffet om terminologi og et standardisert språk i dokumentasjonen nytt.
Forfatteren gir en innføring i dokumentasjon av sykepleiepraksis. Hun viser blant annet hvordan sykepleien, og kvaliteten på den planlagte og gitte helsehjelpen, blir gjort synlig gjennom systematisk dokumentasjon.
Sentrale temaer i boken er:
Hva innebærer det å gi faglig forsvarlig helsehjelp?
Hvordan dokumentere planlagt og gitt helsehjelp i journalen?
Hvilke formelle og juridiske krav stilles til dokumentasjonen?
Hva betyr en endret terminologi og bruk av standardisert språk for sykepleiepraksis?
Hvordan møte utfordringene som de nye kravene til dokumentasjon stiller?
Spørsmålet er ikke bare hvordan helsepersonell utøver kunnskapsbasert praksis, men også hvordan helsehjelpen som er gitt blir gjort synlig i pasientens elektroniske journal (EPJ). Offentlige dokumenter, blant annet Stortingsmelding 9; 2017, legger opp til en endret dokumentasjonspraksis.
Boken refererer, og er tilpasset, Direktoratet for e-helse sin anbefaling fra mai 2018 om terminologi for sykepleiepraksis. Innføringen av en ny terminologi og et standardisert språk innen dokumentasjon vil ha konsekvenser for praksis, noe som kan, i tiden som kommer, utfordre både sykepleieres og andre helsearbeideres holdninger og praksis.
